עצירות כרונית: אבחון וטיפול

דר' ישי רון, מנהל השירות לנוירוגסטרואנטרולוגיה ותנועתיות מערכת העיכול, המרכז הרפואי סוראסקי (איכילוב), תל-אביב

עצירות הנה אחד התסמינים השכיחים בהם נתקל הרופא הראשוני והגסטרואנטרולוג. תופעה זו גורמת להפרעות קשות באיכות חיי הסובלים ממנה ולעלויות כספיות ניכרות למערכת הבריאות.

הגדרה

קיימת שונות רבה בהגדרת העצירות בקרב המטופלים והרופאים.

ועידת מומחים שהתכנסה ברומא (Rome criteria III 2006)  הגדירה את הקריטריונים לעצירות כהתרחשות של לפחות שניים מהסימפטומים הבאים, לפחות שלושה חודשים ברצף, בחצי השנה שחלפה(1):

  • פחות משלוש יציאות בשבוע.
  • 25% ממקרי העצירות מאופיינים במאמץ בעת ההתרוקנות/ תחושת התרוקנות לא מלאה/ צואה קשה או גושית/ תחושת חסימה/ צורך בעזרה ידנית להטלת צואה.

אפידמיולוגיה

פרסומים שונים מדווחים על שכיחות הנעה בין 2-28% באוכלוסיה המערבית (2-4). שוני זה משקף הגדרות שונות לעצירות, שיטת תשאול הנדגמים בסקרי אוכלוסיה ובחירה דמוגרפית של המדגם.

קיים הבדל משמעותי בין דיווח עצמי על עצירות לבין הדיווח משאלונים מתוקפים.

ברוב המקרים ההסכמה היא שלפחות 17% מאוכלוסית המערב סובלת מעצירות (5).

בילדים העצירות שכיחה יותר בבנים. מגמה זו מתהפכת בבגרות – העצירות שכיחה פי 2-3 יותר בנשים (6,7) .

נתונים אמריקאים משנת 2006 מציינים 5.6 מיליון ביקורים אצל הרופא הראשוני  בשל עצירות ועלות ישירה של 11.6 מיליארד דולר. 85% מהביקורים אצל רופא המשפחה מסתיימים במרשם ללקסטיבים.

גורמי סיכון לעצירות

שכיחות העצירות בקרב נשים הנה פי 2-3 מגברים. עצירות קשה המתבטאת ביציאה של פעם בשבוע-שבועיים, הנה כמעט בלעדית לנשים. הסיבה לשכיחות גבוהה יותר בנשים אינה ברורה. נצפתה בנשים אלו ירידה ברמת הורמונים סטרואידיים וביטוי יתר של קולטנים לפרוגסטרון המעכבים פעילות מוטורית במעי.

שכיחותה של העצירות עולה עם הגיל. השכיחות בקרב מבוגרים הנה 15-30%. במחלקות גריאטריות השכיחות של פקקי צואה (Fecal impaction) הנה 42% (8).  תדירות ביקורי רופא עקב עצירות עולה מ-1% בגיל הצעיר ל-3-5% מעל גיל 65. בקבוצת הגיל המבוגר העצירות מתבטאת בעיקר במאמץ יציאה וצואה קשה ולא בירידה בתדירות (9). הסיבות לעליית השכיחות של עצירות בגיל המבוגר הנן ירידה בצריכת מזון, פעילות גופנית ותנועה מופחתת, היחלשות שרירי הבטן והאגן, מחלות כרוניות, שימוש בתרופות וגורמים נפשיים (10).

המחקרים מראים שצריכת סיבים אינה קשורה לעצירות. מאידך, הטיפול בסיבים תזונתיים, מקצר את זמן המעבר במעי (7,11). מחקר בקרב 62,000 אחיות הראה שלמטופלים שצרכו סיבים תזונתיים והיו פעילים גופנית באופן יום-יומי, היה סיכוי נמוך יותר ב-68% לסבול מעצירות (12).

דהידרציה הנה גורם פוטנציאלי לעצירות בשל הארכת משך המעבר במעי (7,13).

לחולים המשתמשים באופן קבוע בתרופות מסוימות יש סיכוי רב יותר לפתח עצירות (14).

המעי הגס והצואה

תפקוד המעי הגס מושפע מגורמים אנטומיים ופיזיולוגיים. הפעילות המוטורית של המעי מושפעת ממחזורי ערות-שינה, אוכל, מצב נפשי, תוכן המעי וטיפולים תרופתיים.

עיקר תוכן המעי הגס מורכב משיירי מזון לא מעוכל, מים, אלקטרוליטים, חיידקים וגז.

החיידקים מפרקים עמילנים או רבי סוכר שאינם עמילנים. בפעילות זו משתחרר גז. כמחצית מנפח הצואה מורכב ממסה חיידקית. נוכחות סיבים תזונתיים במעי מעלה את משקל ונפח הצואה (15).

המעי הגס סופג כ- 90% מהמים המגיעים אליו. גם במקרה של עצירות – מנגנון ספיגת המים של המעי הגס יתפקד באופן תקין.

פתופיזיולוגיה וסיווג של עצירות


נהוג לחלק את העצירות לשתי קבוצות עיקריות:

עצירות משנית למחלות אורגניות – מחלות המעי הגס, מחלות מטבוליות, אנדוקריניות, נוירולוגיות וטיפול תרופתי.

עצירות תפקודית – נחלקת לשלוש תת-קבוצות:

  • עצירות עם זמן מעבר תקין במעי
  • עצירות עם זמן מעבר איטי
  • הפרעות בהתרוקנות המעי

זמן מעבר תקין (Normal transit constipation)

בעצירות מסוג זה, הצואה עוברת במעי בקצב נורמלי. לחולים אלו תפיסה מוטעית לגבי הרגלי יציאה וחלקם מראים מצוקה נפשית(16). בחלק מהחולים נתגלו הפרעות תחושתיות ומוטוריות בתפקוד האנורקטלי הזהות לאלו של חולים עם זמן מעבר מוארך במעי (17).  ברוב החולים הבירור הפיזיולוגי תקין ולא ברור האם היעדר הדחף להתרוקנות נובע כתוצאה מעליה בהיענות הרקטום (חלחולת) או ירידה בתחושתיות הרקטום.

זמן מעבר מוארך (Slow transit constipation)

ירידה בתפקוד המוטורי של המעי הגס המתבטאת במעבר איטי של התוכן לאורכו.

עצירות זו היא תופעה כמעט בלעדית לנשים צעירות ומתאפיינת בירידה בתדירות היציאות, כאב בטן, נפיחות וחולשה. נשים אלו אינן מגיבות לטיפולים המקובלים (18).

בחולים עם Colon inertia ("מעי עצל") יש ירידה בכמות ובתדירות גלי פריסטלטיקה גבוהי-אמפליטודה

(HAPC) וירידה במספר תאי הקוצב (Interstitial Cells of Cajal).

txt1

הפרעות בהתרוקנות (Outlet obstruction)

קבוצה זו של מצבים, כוללת קשיי התרוקנות ותחושת התרוקנות לא מלאה. מצבים אלו נובעים מכישלון לרוקן את הרקטום ביעילות עקב הפרעות קואורדינטיביות בפעולת שרירי הבטן, האגן, הרקטום ופי הטבעת.

הפרעות אלו נקראות דיסינרגיה של רצפת האגן (Pelvic floor dysynergy) או אניזמוס (anismus). כלומר, כיווץ פרדוכסלי של שרירי פי הטבעת ורצפת האגן בעת תהליך היציאה. הפרעות אלו נרכשות, החל מגיל הילדות (20).

חלק מהחולים אינם יכולים להעלות לחץ תוך בטני ולהוריד את רצפת האגן בעת התרוקנות. תופעה זו נפוצה בעיקר בקשישים.

נדיר יותר למצוא הפרעות אנטומיות כהתפשלות רירית החלחולת (Intussusception), רקטוצלה חוסם, מגה-רקטום, צניחה של רצפת האגן (21).

ההסתמנות הקלינית של הפרעה בהתרוקנות הנה ירידה בתדירות היציאה, מאמץ יציאה ניכר ולא יעיל, צורך בעזרה ידנית בכדי להתפנות ותחושת התרוקנות לא שלמה.

Functional Fecal Retention הנה הפרעת ההתרוקנות השכיחה בילדים אשר יכולים לסבול בנוסף גם מ – Encopresis   משני (22).

אבחון


אנמנזה מפורטת מפי החולה המתאר את העצירות הנה כלי עזר ראשוני חשוב. יש לברר מחלות רקע וטיפול תרופתי. יש לחפש סימני אזהרה (Red Flags) כירידה במשקל, דמם רקטלי, כאב בטן קשה, שינוי בהרגלי יציאה (הופעת עצירות חדשה או הקטנת קוטר הצואה), או סיפור משפחתי של ממאירות המעי הגס. יש לשים לב להרגלי התזונה ולרקע פסיכו-סוציאלי.

יש לקחת בדיקות דם לרמת המוגלובין, שקיעת דם, אלקטרוליטים, תפקודי בלוטת המגן, רמת סידן וסוכר.

בבדיקה הגופנית ניתן לקבל אינפורמציה לגבי התבטאות מחלות כהיפותירואידיזם, מחלת פרקינסון וכד'.

לבדיקה רקטלית חשיבות רבה בגילוי תהליכים אורגניים וכן בהערכת תפקוד רצפת האגן (23).

חוקן בריום נותן אינפורמציה לגבי קוטר, אורך וצורת המעי הגס.

קולונוסקופיה חיונית מעל לגיל 50 או בחולים עם סימני אזהרה מתחת לגיל זה.

הערכה פיזיולוגית אינה חיונית ברוב החולים ויש לשומרה לחולים אשר אינם מגיבים לטיפול המקובל.

ביחידות לתנועתיות מערכת העיכול בבתי החולים, ניתן להעמיק את הבירור במקרים בהם המטופל אינו מגיב לטיפולים קונבנציונאלים. אמצעי האבחנה הנם:

מנומטריה אנורקטלית ותבחין פליטת בלון מהרקטום – נותנת אינפורמציה לגבי טונוס הסוגר הפנימי והחיצוני, החזר הרפיה (RAIR) והחזרים מגרים, הרפיית הסוגר בעת מאמץ התרוקנות וקואורדינציה בין פעילות החלחולת ופי הטבעת. הבדיקה נועדה לאבחנת מחלת הירשפרונג, נותנת אינפורמציה חיונית בחולים עם אניזמוס ופיסורה וכן מגה-רקטום (11,24,25).

EMG של סוגר פי-הטבעת – נותן אינפורמציה לגבי תפקוד הסוגר החיצוני בשימוש באלקטרודת מחט או שטח. בד"כ אין הוריה לבדיקה זו אלא במקרים של חשד למעורבות עמוד השדרה או זנב הסוס (Cauda Equina).

וידאו פרוקטוגרפיה / דפקוגרפיה – צלום דינאמי של מנגנון ההתרוקנות הנותן אינפורמציה אנטומית ופיזיולוגית חיונית לגבי תפקוד רצפת האגן האחורית והקדמית. האבחנות שניתן להפיק הנן אניזמוס, צניחה של רצפת האגן, התפשלות רירית החלחולת אל תעלת פי-הטבעת, צניחה של החלחולת, רקטוצלה, אנטרוצלה, פריטוניאוצלה, ציסטוצלה (26,27).

בדיקת זמן מעבר במעי – זמן המעבר הנורמלי הנו עד 72 שעות כפי שנימדד בחלקיקים מסומנים בבריום סולפאט (Radio-opaque Markers). ערכים פתולוגיים נחשבים כעיכוב של >20%  מהחלקיקים לאחר 120 שעות (28).

טיפול

יש להרגיע את החולים מהחשש של מחלה קשה (סרטן) המסכנת את חייהם וכן להזים אמונות שונות בקשר להרגלי יציאה ו"רעלים" המצטברים בחלל המעי הגס שיש להפטר מהם.

תנוחת הישיבה הנכונה בשירותים הנה כריעה. לכן כדאי להמליץ למטופל להניח את רגליו על שרפרף בעת הישיבה על האסלה.

יש להקפיד על הרגלי אכילה ושתיה נכונים וכן להקפיד על פעילות גופנית קבועה, למרות שקיימים חילוקי דעות לגבי נתונים והמלצות אלו (29-32).

הטיפול העיקרי בעצירות הנו בלקסטיבים:

לקסטיבים יוצרי נפח (סיבים)

העניין בהם החל בשנות ה-70 עם הפרסומים של Burkitt וחבריו על התזונה באפריקה הכפרית והיעדר צריכת סיבים בעולם המערבי. כל גרם סיבי חיטה מביא ליצירת 2.7 גרם של צואה. כמות הסיבים הדרושה הנה  20-25 גרם ליממה. יש הבדל ביעילות סיבים מסיסי מים ושאינם מסיסים.

הסיבים יעילים בהקלת עצירות קלה-בינונית אך לא בעצירות קשה.

התכשירים המסחריים של סיבים בישראל מבוססים בעיקר על פסיליום, פלנטגו ואיספגולה. התמדה בטיפול בחומרים אלו הנה קשה עקב תופעות לוואי של נפיחות, כאב בטן / אי נוחות ביטנית, פליטת גז מרובה וטעם תפל (33,34,35).

לקסטיבים אוסמוטיים

קבוצת המלחים: Sodium Phosphate, Magnesium Sulphate/Phosphate/Hydroxide

יונים אשר אינם נספגים ויוצרים סביבה היפר-אוסמוטית בחלל המעי. עיקר פעילותם היא אוסמוטית אך אפשרית גם השפעה דרך הגברת ריכוז פרוסטגלנדינים בצואה. עיקר הבעיה בשימוש בחומרים אלו הנה ספיגה שלהם במעי וגרימת תופעות הקשורות לריכוז גבוה של חומרים אלו בדם (הרעלת מגנזיום /פוספאט, אילאוס פרליטי, תרדמת ומוות) (36,37). מצבים אלו תוארו בעיקר בילדים וחולים עם אי-ספיקת כליות. קיימות גם השפעות מקומיות של כאב בטן, נפיחות ופליטת גז.

סוכרים שאינם נספגים: Lactulose, Sorbitol, Lactitol

סוכרים אלו אשר אינם נספגים במעי הדק מפורקים ע"י חיידקי המעי הגס. בפירוק זה נוצרות מולקולות חומצה קטנות, מימן ודו-תחמוצת הפחמן וכן ירידה ב-PH  בחלל המעי. במינון גבוה משמשים חומרים אלו כמשלשל אוסמוטי יעיל (38).תופעות הלוואי השכיחות המגבילות את בשימוש בחומר הנן אי נוחות ביטנית, נפיחות ופליטת גז רבה (39).

PEG – Polyethylene Glycol

לקסטיב אוסמוטי, אינרטי, הקושר מולקולות מים ביחס של 1:100 ומביא להצטברות מים בחלל המעי. החומר מרכך צואה, מעלה את נפחה ומופרש ללא שינוי בצואה. אין "הסתגלות" של המעי בשימוש ממושך (41). תופעות לוואי המתוארות הנן אי נוחות ביטנית, נפיחות ופליטת גז. התופעות מתוארות כקלות בד"כ ואינן מלוות בהפסקת השימוש בתכשיר. PEG במינון נמוך הוכח כיעיל יותר מלקטולוז (42,43). PEG  הוכח כיעיל ובטוח גם בשימוש בילדים (44). תכשיר זה הוכח כיעיל גם במקרים של fecal impaction (45).

לקסטיבים ממריצים (סטימולנטים)

משלשלים אלו פועלים ע"י המרצת הפעילות המוטורית של המעי והגברת הפרשות המעי.

כל החומרים מקבוצה זו יכולים לגרום לכאב בטן עוויתי. ישנן מספר תתי- קבוצות.

קבוצת ה- Anthraquinones

כוללת את הרכיבים Cascara, Senna, Aloe. חומרים אלו הנם גליקוזידים אשר עוברים הידרוליזה ע"י חיידקי המעי למולקולות פעילות. התכשירים מזרזים מעבר אלקטרוליטים לחלל המעי וכן מזרזים את המקלעות העצביות המיאנטריות לפעילות מוטורית.

תכשירים ממשפחת ה-Diphenylmethane

על משפחה זו נמנים Bisacodyl, Sodium picosulfate, Phenolphthalein.

ביסאקודיל מתפרק ע"י אנזימים במעי הדק ועל כן פועל במעי הדק והגס. סודיום פיקוסולפאט עובר הידרוליזה ע"י חיידקי המעי הגס. הפעילות של חומרים אלו דומה לזו של האנתרקינונים בהשריית פעילות מוטורית של המעי הגס (46). אין עדות שלחומרים אלו השפעה מזיקה לטווח ארוך (21).

מרככי צואה

בקבוצה זו נכללים Docusate Sodium, Mineral Oil חומרים אלו פועלים כדטרגנטים. הדוקוסאט מעודד הפרשת נוזלים מהמעי הדק והגס. חומר זה בעל אפקטיביות בלתי מוכחת.

השמנים המינרליים פועלים ע"י אמולסיפיקציה למסת הצואה ומספקים סיכה למעבר הצואה.



נרות וחוקנים

Glycerin, Sodium Phosphate

הנרות פועלים ע"י זירוז כימי או ע"י הרחבת הרקטום כדי להשרות פעילות מעי. חומרים אלו יכולים לגרום לנזק לרירית החלחולת.

החוקנים פועלים ע"י המרצת הפעילות והרחבת החלחולת. התכשיר יכול לגרום להיפרפוספטמיה.


חומרים פרוקינטיים

תרופות אלו מעלות את  הפריסטלטיקה ע"י עירור הקולטנים לסרוטונין 4HT5 .

בקבוצה זו נכללים תכשירים כ-(47)Cisapride, Tegaserod  Prucalopride. שני התכשירים הראשונים הוצאו משימוש עקב תופעות לוואי קרדיו-טוקסיות. הפרוקאלופריד עדיין נחקר לגבי השפעותיו על מערכת העיכול (48).

תכשירים אחרים

49-50

Lubiprostone הנו משלשל מדור חדש המשפעל תעלות כלור-2(51) .

Botulinum Toxin A, נוירו-טוקסין פעיל המעכב שחרור פרה-סינפטי של אצטילכולין. תכשיר זה ניתן בהזרקה מקומית לשריר הפובורקטליס במקרים של רצפת אגן ספסטית ובמחלת פרקינסון (52).

טיפולים התנהגותיים

טיפולים אלו נתגלו כיעילים ביותר בעצירות. ההצלחה בביו-פידבק אנורקטלי ובטיפול פסיכולוגי Cognitive Behavioral Therapy, יכולה להגיע ל 70-80% (53,54).

נייר עמדה של ה-American College of Gastroentrology אשר בחן את יעילות  מגוון הטיפולים בעצירות מעלה שהחומרים שזכו בדירוג הגבוה ביותר של יעילות מוכחת (Grade A) הנם PEG, לקטולוז וטגסרוד.

(56,55)

פסיליום קיבל דירוג נמוך יותר (Grade B).

נייר העמדה קבע כי אין נתונים מספיקים להוכחת יעילות התכשירים הסטימולנטים, חלב המגנזיום, תאית, פוליקרבופיל, צמחי מרפא ורפואה אלטרנטיבית.

ניתוחים

הניתוחים שמורים לחולים עם עצירות קשה אשר אינם מגיבים לטיפול השמרני. הניתוח העיקרי הנו כריתה תת-שלמה של המעי הגס שנועדה להגביר תדירות יציאה ולהקל על קשיי התרוקנות (57,58). יש להעריך את החולה פסיכולוגית לפני הניתוח כי הפרעות נפשיות גוררות תוצאות לא טובות (59). בחולים עם הפרעות בהתרוקנות ורקטוצלה / אנטרוצלה חוסמים, יש לשקול פרוצדורה ניתוחית מתאימה.

הכותב הינו מומחה להפרעות בתפקוד ותנועתיות מערכת העיכול  Neurogastroenterology & Motility . להתייעצות לגבי מטופלים ניתן לפנות למכון למחלות דרכי העיכול והכבד במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל-אביב (ביה"ח איכילוב). טלפון: 03-6974463. מרפאה: רח' סוקולוב 34 רמת-השרון. טלפון: 03-5496965.

לראש העמוד »

References

  1. Longstreth GF et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480–1491
  2. Sandler RS et al. Demographic and dietary determinants of constipation in the US population. Am J Public Health. 1990 ; 80: 185-9
  3. Harari D et al. Bowel habit in relation to age and gender. Findings from the National Health Interview Survey and clinical implications. Arch Intern Med. 1996 Feb 12;156(3):315-20
  4. Stewart WF et al. Epidemiology of constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 3530-40
  5. Talley NJ et al. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol. 1992; 15; 136: 165-77
  6. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 750-9
  7. Towers AL et al. Constipation in the elderly: influence of dietary, psychological, and physiological factors. J Am Geriatr Soc. 1994; 42: 701-6.
  8. Read NW et al. Constipation and incontinence in the elderly. J Clin Gastroenterol. 1995 ;20: 61-70
  9. Talley NJ et al. Constipation in an elderly community: a study of prevalence and potential risk factors. Am J Gastroenterol. 1996 Jan;91(1):19-25
  10. Robson KM et al. Development of constipation in nursing home residents. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 940-3
  11. Locke GR 3rd et al. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2000; 119: 1766-78.
  12. Dukas l et al. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1790-6
  13. van Nieuwenhoven MA et al. Effect of dehydration on gastrointestinal function at rest and during exercise in humans. Eur J Appl Physiol. 2000 Dec;83(6):578-84
  14. Talley NJ et al. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1107-11
  15. Müller-Lissner SA. Effect of wheat bran on weight of stool and gastrointestinal transit time: a meta analysis. Br Med J (Clin Res Ed). 1988; 296: 615-7v
  16. Ashraf W et al. An examination of the reliability of reported stool frequency in the diagnosis of idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 1996; 91: 26-32v
  17. Mertz H et al. Physiology of refractory chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 609-15
  18. Wald A. Slow Transit Constipation. Curr Treat Options Gastroenterol. 2002; 5: 279-283
  19. Cortesini C et al. Nitric oxide synthase and VIP distribution in enteric nervous system in idiopathic chronic constipation. Dig Dis Sci. 1995; 40: 2450-5.
  20. Rao SS et al. Obstructive defecation: a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol. 1998 Jul;93(7):1042-50
  21. Karlbom U et al. Relationships between defecographic findings, rectal emptying, and colonic transit time in constipated patients. Gut. 1995; 36: 907-12
  22. Loening-Baucke V. Functional fecal retention with encopresis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004; 38: 79-84
  23. Talley NJ. How to Do and Interpret a Rectal Examination in Gastroenterology

    24. Am J Gastroenterol 2008;103:820–822

  24. Rao SS, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the
    Management of defecation disorders? Am J Gastroenterol 1997; 92: 469–75.
  25. Rao SSC et al. Manometric Tests of Anorectal Function in Healthy Adult. Am J Gastroenterol 1999; 94: 773–83
  26. Jones HJS et al. A prospective audit of the usefulness of evacuating
    proctography. Ann R Coll Surg Engl. 1998 ;80: 40–5.
  27. Karlbom U et al. Defecographic study of rectal evacuation in constipated

    28. patients control subjects. Radiology 1999; 210: 103–8

  28. Metcalf AM et al. Simplified Assessment of Segmental Colonic Transit. Gastroenterology 1987; 92: 40–7
  29. Preston DM, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation of young women: ‘idiopathic slow transit constipation. Gut 1986; 27:41–48
  30. Muller-Lissner SA, et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005;100: 232–242
  31. Klauser AG et al. Nutrition and physical activity in chronic constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4: 227–233
  32. Brown WJ et al. Leisure time physical activity in Australian women: relationship
    with well being and symptoms. Res Q Exerc Sport 2000;71:206–216
  33. Voderholzer WA et al. Clinical Response to Dietary Fiber Treatment of Chronic Constipation. Am J Gastroenterol 1997; 92: 95–8
  34. Ashraf W et al. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:639–47
  35. Elliot D, Glover GR. Large bowel perforation due to excessive bran ingestion. Br J Clin Pract 1983;37:32-3
  36. Qureshi T, Melonakos TK. Acute hypermagnesemia after laxative use. Ann Emerg Med 1996;28:552-5
  37. Mendoza J et al. Systematic review: the adverse effects of sodium phosphate enema. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 9-20
  38. Kot TV, Pettit-Young NA. Lactulose in the management of constipation: a current review. Ann Pharmacother. 1992; 26: 1277-82
  39. Wright RA. Lactulose-induced megacolon. Gastrointest Endosc. 1988; 34: 489-90
  40. Chaussade S, Minić M. Comparison of efficacy and safety of two doses of two different polyethylene glycol-based laxatives in the treatment of constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17: 165-72
  41. Dipalma JA et al. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2007 Jul;102(7):1436-41
  42. Attar A. et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut, 1999; 44: 226-30
  43. Fritz E et al. Effects of lactulose and polyethylene glycol on colonic transit.

    44. Aliment Pharmacol. Ther. 2005; 21: 259-68

  44. Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with
    functional constipation and fecal impaction: a systematic review. Arch Dis
    Child. 2009; 94: 156-60
  45. Chen CC et al. Evaluation of polyethylene glycol plus electrolytes in the
    treatment of severe constipation and fecal impaction in adults. Curr Med
    Res Opin. 2005; 21: 1595-602
  46. Kienzle-Horn S et al. Comparison of bisacodyl and sodium picosulphate in the
    treatment of chronic constipation. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 691-9
  47. Kamm MA et al. Tegaserod for the treatment of chronic constipation: a
    randomized, double-blind, placebo-controlled multinational study. Am J
    Gastroenterol. 2005; 100: 362-72
  48. Camilleri M et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med. 2008; 358: 2344-54
  49. Roarty TP et al. Misoprostol in the treatment of chronic refractory constipation: results of a long-term open label trial. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11: 1059-66
  50. Verne GN et al. Treatment of chronic constipation with colchicine: randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1112-6
  51. Johanson JF et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 170-7
  52. Ron Y et al. Botulinum toxin type-A in therapy of patients with anismus. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 1821-6 107
  53. Chiarioni G et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 2006; 130: 657–664
  54. Drossman DA et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology. 2003;125: 249-53
  55. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America. Am J Gastroenterol. 2005;100 Suppl 1:S1-S4
  56. Brandt LJ et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol. 2005;100 Suppl 1:S5-S21
  57. Kamm MA, Hawley PR & Lennard-Jones JE. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut 1988; 29: 969–973
  58. Riss S et al. Postoperative course and long term follow up after colectomy for slow transit constipation–is surgery an appropriate approach? Colorectal Dis. 2009;11: 302-7
  59. Fisher SE Psychiatric screening for patients with fecal incontinence or chronic constipation referred for surgical treatment. Br J Surg. 1989; 76: 352-5.