עצירות פונקציונאלית בילדים

פרופ' אהרן לרנר, מנהל היחידה למחלות דרכי עיכול ותזונת ילדים, מרכז רפואי כרמל

בעשור האחרון השתנתה המדיניות הטיפולית בעצירות בקרב ילדים. במקום שימת דגש על שחרור הצואה באמצעות נרות, חוקנים או ידנית, עבר הדגש לטיפול תרופתי על-ידי חומרים אוסמוטיים ומשלשלים מגרים, בנוסף לתזונה עשירת תאית.

החידושים מתמקדים בעיקר בהרחבת המבחר הפרמקולוגי, בהדגשת ההיבט החינוכי והטיפול הרב-מקצועי בילד ובמשפחה, בשילוב גורמי טיפול התנהגותיים, פסיכולוגיים ואלטרנטיביים, כמו גם בטיפול אינטגראטיבי במקרים העקשניים יותר או בסיבוכים.

קלסיפיקציה של עצירות בילדים

העצירות נחלקת לשני סוגים:

1. עצירות פונקציונאלית (Functional constipation) עצירות שלא על רקע מחלה אורגנית או ליקוי אנטומי אחר.
2. עצירות משנית או אורגנית – עצירות שנוצרת תמיד על רקע של מחלה בסיסית או מלפורמציה אנטומית מלידה או נרכשת. למשל: תת-תפקוד בלוטת התריס, סוכרת, ציסטיק פיברוזיס, צליאק, אלרגיה לחלבוני חלב פרה, דיאבטי אינסיפידוס, חסימת מעיים מדומה, מחלה ע"ש הירשפרונג, נזק אנטומי או תפקודי בחוט-השדרה, מלפורמציות באגן התחתון, ברקטום וסיגמה, ניוון שרירים או מחלת שרירים סיסטמית, מחלות מטבוליות, עודף סידן או מיעוט אשלגן בדם, תופעות לוואי של תרופות, הרעלות ועוד.

הגדרת העצירות בילדים

ההגדרה של עצירות בילדים היא בעייתית ומשתנה לאורך השנים. ברוב העבודות בספרות מדובר בהגדרות מקומיות.

ההגדרה האחרונה נוסחה בשנת 2005 בפריז.

לפי הגדרה זו, ילד סובל מעצירות אם מתקיימות שתיים מתוך התלונות הבאות והן נמשכות לפחות 8 שבועות:

• פחות משלוש יציאות בשבוע.
• בריחת צואה יותר מפעם בשבוע.
• יציאה גדולה שחוסמת את האסלה.
• גוש צואתי נמוש בבטן או בבדיקה דרך פי הטבעת.
• כאבים בעת היציאה או הימנעות מעשיית הצרכים.

בסקירות האחרונות רב השימוש בהגדרה המעשית המתייחסת לתדירות יציאה של פחות משלוש פעמים בשבוע.

אפידמיולוגיה

עצירות היא התלונה הגסטרואינטסטינאלית השכיחה ביותר באוכלוסיית הילדים. 3% מהפונים לרופא מטפל ו-25% מהפונים לגסטרואנטרולוג הם ילדים הסובלים מעצירות. עצירות משפיעה על היבטים רבים בחיי הילד ומשפחתו, ויש להתייחס אליה במלוא הרצינות הן בהיבט הטיפולי והן בהיבט המניעתי.

עצירות תפקודית קיימת בכל גיל, מהפגות ועד הבגרות. שכיחותה הממוצעת היא בשיעור של 10.4% מאוכלוסיית הילדים, ללא הבדלי מין, ללא קשר למצב כלכלי, לסטאטוס חברתי, למקום מגורים, למצב משפחתי, להשכלה או למקצוע ההורים.

אטיולוגיה

הסיבות לעצירות מרובות והתהליך הוא רב-פקטוריאלי. דהיינו, בשכיחות גבוהה נמצא מספר סיבות שחוברות אצל הילד:

• שכיחות-יתר של עצירות במשפחה. תוארו מספר סמנים גנטיים לעצירות, בין השאר, טביעת אצבעות ותאומים זהים. שכיחות העצירות אצל ילד גדלה פי שניים אם יש במשפחתו אדם נוסף הסובל מהתופעה. אם שני ההורים סובלים מעצירות, אזי קיים סיכוי בשיעור של כ-50% שלילד תהיה בעיה דומה. אם רק הורה אחד סובל מעצירות – הסיכוי הוא בשיעור של 10%.
• תזונה דלת תאית, בעיקר דלה בירקות ובפירות עם קליפה.
• שינוי הפורמולה לתינוק או מעבר מהנקה לפורמולה.
• שתייה בכמות לא מספקת.
• חוסר פעילות גופנית וחוסר תנועה.
• חוויה של כאב, סבל, טראומה או פחד בעבר הקשורה למתן צואה.
• תחושת גועל או פחד משירותים ציבוריים או ממקומות סגורים.
• ניצול מיני.
• אחרי מחלה או אשפוז.
• גמילה לא נכונה מטיטולים.

פרזנטציה

מחצית מהילדים הסובלים מעצירות יפתחו אותה במשך השנה הראשונה לחייהם. תחילתה שכיחה בגילאי 4-5 שנים, כלומר, בגיל טרום בית-ספר. העצירות מופיעה לרוב באחד משלושת הצמתים בחיי הילד: בקרב תינוקות – בזמן הגמילה; בקרב ילדים קטנים – בזמן רכישת הרגלי יציאה (דפקציה); ובקרב ילדי בית-ספר.

המצג הקליני יכול להתבטא בצורות הבאות: אי שקט, אי נוחות, בכי, הרמת רגליים, התאדמות הפנים וסימני סבל בעת היציאה, כאבי בטן עוויתיים, נפיחות בבטן ובריחת צואה בלתי רצונית.

מתי להמליץ להורים לפנות לייעוץ?

בכל המצגים שציינתי מומלץ להגיע לרופא המטפל מתוך חשד לעצירות. אין לדחות את הבירור והטיפול, מפני שמדובר במעגל קסמים: צואה קשה שקשה להוציאה, מובילה להצטברות תוכן המעי ברקטום ולהתקשותו, והחוויה הלא נעימה של היציאה גורמת להימנעות ממתן צואה בהמשך.

שני תהליכים אלו גורמים להתרחבות הרקטום, ועם הזמן, לפגיעה במנגנון העצבי והרפלקטורי הנורמלי של ההתרוקנות, עד שבעצירות קשה יגרמו לחסימה או להתלכלכות. משום כך, יש לטפל בעצירות, ויפה שעה אחת קודם.

אבחון

האבחנה נעשית על סמך אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית ורקטאלית. אין מקום לבצע כדרך שגרה צילום בטן ריק או לשלוח ישירות למיון. אחרי יצירת קשר עם הילד והוריו יופנו שאלות מכוונות לשלילת מצב אורגני הגורם לעצירות משנית.

השאלות שיש לשאול הן:

• מהו גיל ההופעה.
• שכיחות היציאות.
• נפח או קוטר ומרקם היציאה.
• האם היציאה קשה.
• האם יש כאבי בטן.
• האם יש בריחת צואה.
• האם יש תלונות הנובעות מבעיה במערכת השתן.

התשאול יתייחס גם להתנהגות הילד או למאורעות אחרים הקשורים ביציאה:

• עצירות במשפחה.
• תזונת הילד.
• האם הוא עושה את צרכיו במקום ציבורי.
• האם יש פחדים המלווים את כל נושא היציאה.
• איך עבר תהליך הגמילה.
• תגובת בני המשפחה לבעיית ילדם וכד'.

שאלות אלה עוזרות לרופא לנהל את הבירור והטיפול בעצירות.

נהוג להתבונן באזור הרקטום ולבצע בדיקה רקטאלית על-ידי הכנסת אצבע, עם כפפה וחומר שמנוני. בדיקה זו מספקת אינפורמציה חשובה להמשך הטיפול. כאן המקום לציין שבמקרים הקלים והברורים של עצירות תפקודית, לא נהוג לבצע בדיקה זו. גם במקרה של סירוב יש להימנע מביצועה.

מתי להפנות לגסטרואנטרולוג ילדים?

• במקרים הקשים יותר, בכישלון רפואי ראשוני.
• בעצירות משנית, בעיקר על רקע מחלה אנאלית, פריאנאלית, רקטאלית על רקע אנטומי, נאורולוגי, שרירי וכד'.
• במצב של התלכלכות לא רצונית (encopresis).
• כשיש חשד למחלה גסטרו-אינטסטינאלית או תזונתית שהעצירות היא חלק ממנה.
• במקרה שקיים חוסר תקשורת או חוסר אמון כלפי הצוות המטפל, לפי בקשת/דרישת ההורים, או כאשר הצוות מעוניין בחיזוק ואישור לטיפול.
• עדיף לבצע בירור ראשוני של בדיקות דם טרם ההפניה, שיכללו: ספירת דם, שקיעת דם או CRP, תפקודי תירואיד, רמת סידן, שלילת כרסת וכד'.

הטיפול

1. טיפול לפי חלוקה לגיל: מעל ומתחת לגיל שנה

א. תינוקות מתחת לגיל שנה: להקלה ראשונית של שחרור הגוש הצואתי נהוג לתת נרות גליצרין או חוקנים במינון של 6 מ"ל לק"ג משקל גוף, עד מקסימום של 135 מ"ל. בטיפול ממושך לטווח ארוך או בטיפול מניעתי, מעשירים את הכלכלה בתאית ונותנים לקטולוזה.

ב. ילדים: להקלה ראשונית של שחרור הגוש הצואתי נהוג לתת חוקנים על בסיס של שמן מינרלי, תמיסת סליין או מלח פוספט היפרטוני.

בשנים האחרונות משתרש הטיפול הפומי בעזרת תמיסות של 3350 PEG במינון של 25 מ"ל לק"ג משקל גוף, עד מקסימום של 1 ליטר*.

בטיפול ממושך לטווח ארוך או בטיפול מניעתי, מעשירים את התזונה בתאית ונותנים לקטולוזה או תכשיר PEG במינון של 15 מ"ל לק"ג משקל גוף ליום*.

*מינונים אלו מתייחסים להכנת תמיסת PEG ביחס של 17 גר' אבקה מומסת ב-240 מ"ל מים או מיץ.

2. טיפול לפי שלבים

א. ריקון הרקטום מגוש צואה חוסם (fecal impaction)

המטרה היא לרוקן את הרקטום מהגוש הצואתי. מינון גבוה של שמן מינרלי או תכשיר PEG3350 במינון 1-1.5 גרם/ק"ג/יום, למשך שלושה ימים – עושה את העבודה. אף שדווח על הרבה טיפולים משלשלים, אף אחד מהם לא הוכח כיעיל. בשל פרופיל תופעות הלוואי ובשל העובדה שהתכשיר נטול טעם וקל לתיתו לילדים-הטיפול באמצעות PEG עדיף.

השימוש בנרות, חוקנים או בשחרור ידני הוא בעייתי יותר ומחייב שיקול של סיכון מול תועלת בהיבט הפיזי והפסיכולוגי. כאמור, רוב רופאי הילדים ורופאי המשפחה נמנעים מבדיקה רקטאלית, למרות שבנסיבות ובתנאים שתוארו למעלה, ניתן ורצוי לעשותה. נרות גליצרין מתאימים לתינוקות, ונרות ביסקודיל (קונטלקס) – לילדים.

גם חוקני מלחי פוספט או שמן פרפין יכולים לעזור, אבל יש להימנע מחוקני סבון עם מים או מגנזיום, בגלל חשש לטוקסיות. רק לעתים נדירות ביותר נאלצים להגיע לשחרור החסימה תחת הרדמה בבית חולים.

ב. Maintenance

הגיוני להשתמש בטיפול מניעתי לטווח ארוך ע"י תרופות, כדי למסד יציאות תקינות והרגלי יציאה נכונים. גישה זו עדיפה על ניסיונות חוזרים ונשנים להפסיק את הטיפול, שבהמשכם יהיה צורך להתמודד עם אפיזודות חוזרות ונשנות של שחרור גוש צואתי ברקטום.

משלשלים אוסמוטיים הוכחו כיעילים, עם יתרון ל-PEG על לקטולוזה, בשל פרופיל תופעות לוואי עדיף. המינון מותאם לקבלת צואה במרקם תקין ובתדירות מקובלת. השימוש במשלשלים מגרים (לקסטיבים סטימולנטים) היה נהוג בעבר כרוטינה וגרם לקולון עצל ואטוני ולהיפוקלמיה, ולכן יש להימנע מלתת אותם. טיפול ההחזקה חייב להיות מלווה בשתייה מספקת וצריכת סיבים תזונתיים, לעתים תוך מעקב של תזונאי/ת.

3. טיפול באמצעות תזונה

מחקרים מראים שכמות התאית (קליפות וסיבים שיש בירקות ובפירות) בתזונה של ילדים הסובלים מעצירות, נמוכה משמעותית מזו של ילדים עם הרגלי יציאה תקינים. הסיבים מרככים את הצואה, מגדילים את תכולת הנוזלים שבה, מגדילים את נפחה ורכותה ומעודדים את תנועתיות המעי הגס להוצאתה, מגדילים את נפח החיידקים הידידותיים בתוכה ומגרים את רפלקס ההתרוקנות.

דוגמאות לאוכל עשיר בתאית: ירקות ופירות עם קליפה, סובין, גרנולה, דגני בוקר, תירס, עגבניות שרי, דברי מאפה מחיטה מלאה, פירות יבשים, ועוד. יש ללוות כלכלה זו בשתייה מספקת ולהימנע מאכילת מאכלים התורמים לעצירות, כמו: אורז, בננות, ממתקים וחטיפים, אפרסמון, רימונים, סברס, פרג. במצבים מיוחדים כדאי להיעזר בתזונאי/ת.

יש לעודד את הילד לפעילות גופנית וספורט, דבר שישפר את תנועתיות המעי. עלי לציין שעד כה אין הוכחות מדעיות ברורות ליעילות הטיפול בתאית בעצירות.

4. טיפול תרופתי

מדובר בתרופות ממספר קבוצות, עם מנגנון פעולה שונה:

• תרופות אוסמוטיות שסופחות נוזלים למעי ומרככות את הצואה: לקטולוזה, פוליאתילן גליקול.
• תרופות מגרות תנועתיות: סנה, ביסקודיל. עדיף לתת אותן לתקופה קצרה בלבד.
• תערובות צמחיות של סיבים תזונתיים או סיבים בשילוב סנה.
• תרופות לובריקנטיות על בסיס שומני: שמן מינרלי, גליצרין.

א. תרופות אוסמוטיות

לקטולוזה: זהו רב-סוכר סינתטי שלא נספג במעי אך מתפרק על-ידי חיידקי המעיים. התרופה יכולה לגרום לגזים ועוויתות בטניות. התרופות המייצגות בארץ: אבילאק, לבולאק, נובולקס.

פוליאתילן גליקול 3350 ((PEG: מדובר במולקולה סינתטית שלא נספגת במערכת העיכול ואין לה תופעות לוואי. נהוג לווסת את הכמות לפי התגובה. ניתן להכין את התמיסה ליום או יומיים מראש. התמדת הלקיחה מצוינת, פרופיל הבטיחות גבוה. התרופות המצויות בארץ: נורמלקס (נטול טעם לחלוטין ולפיכך בעל היענות מצוינת), פגלקס.

ב. תרופות מגרות תנועתיות

סנה: יכולה לפגוע בכבד או בכליה. צובעת את המעי הגס במלמין, עלולה לגרום לכאבי בטן ולפגיעה בפרקים ובעצמות. התרופות בארץ: קונטראלקס, בקוניס, אקס לקס שוקולד, פלורילאקס, יונגבורן, מידרו-תה, אאוקרבון, לקסיקאל.

ביסקודיל: בכדורים או בנרות. עלולה לגרום לכאבי בטן, שלשול וירידה ברמת האשלגן בדם. התרופות בארץ: עצירותX, לקסעדין.

ג. תערובות של זרעי צמחים ותמציות צמחים

התרופות בארץ: אגיוקור, אגיולקס, ביולקס, קלסיב, קונסיל, סיבי פסיליום.

ד. תרופות לובריקנטיות על בסיס שומני

שמן מינרלי: כדאי לתת עם מיץ לשיפור הטעם או לקרר. יש להיזהר משאיפה לריאות. יש לווסת את המינון בהתאם להשפעה. מתן קבוע לא מומלץ.

תרופות בארץ: לקסופול, שמן מינרלי.

גליצרין: ניתן בנרות לרקטום, ללא תופעות לוואי. עדיף להפשיר מעט לפני השימוש. ניתן גם בחוקן: מיקרולט.

סיכום הטיפול התרופתי:

התרופות העיקריות לטיפול בעצירות בילדים הן מקבוצת הלקטולוזה וה-PEG. בשנים האחרונות התקבלה בספרות הדעה שטיפול בתכשירי PEG יעיל יותר מטיפול בלקטולוזה או בחלב המגנזיום – לכל הגילאים ולמגוון משכי טיפול.

בנוסף לכך, PEG יעיל לטיפול ראשוני בשחרור גוש הצואה, ובהמשך למניעת הישנות הבעיה. תכשירי PEG הופכים לתכשיר הבחירה של הרופאים במדינות רבות בעולם.

5. טיפול התנהגותי, פסיכולוגי

בין הטכניקות המקובלות: הליכה יומית לשירותים, שהייה מספקת בניסיון לדפקציה, חיזוקים חיוביים בלבד (ללא עונשים!), ניהול יומן הצלחות יומי.

הטיפול ההתנהגותי יכול להתנהל על ידי אחות שהתמחתה בנושא. אין מספיק עבודות מבוקרות על טיפולים אינטראקטיביים של ילד-הורים, חיזוקים חיוביים ובניית מיומנות דפקציה.

בבסיס הטיפול הפסיכולוגי או הפסיכיאטרי עומדים ההיבטים הבאים: רכישת אמון הילד במטפל, הסבר חוזר וברור לילד על הבעיה ופתרונה, התעלמות מכישלון ועידוד הצלחה על-ידי חיזוקים חיוביים בלבד, למשל: שימוש בטבלת כוכבים, הבטחת חוויה מהנה או מתנה.

חשוב מאוד להרגיע את הילד ולהתייחס לכאבים שלו ביציאה, לפחדו משירותים או מהתלכלכות. רצוי למנוע קונפליקטים במשפחה סביב הנושא, וליצור מוטיבציה עצמית להשתפרות והצלחה.

6. טיפולים אלטרנטיביים

ביופידבק, אימון השרירים הטבעתיים, פרוביוטיקה, דיקור סיני, רפלקסולוגיה, הומיאופתיה, רלקסאציה, היפנוזה, צמחי מרפא, הזרקת טוקסין בוטוליניום – כל הטיפולים האלו קיימים בשטח, אך הניסיון בהם מועט ואין עדות אובייקטיבית מדעית להצלחתם.

7. טיפול כירורגי

במקרים נדירים מאוד אנו נזקקים לפתרונות כירורגיים כמו: סקוסטומיה וחוקנים פרוקסימליים במקרים של זמן מעבר איטי, ולהזרקת בוטוליניום טוקסין במקרים של הירשפרונג קצר מאד. להרחבה אנאלית אין מקום בעצירות תפקודית.

סיבוכים של עצירות בילדים

לעצירות ממושכת יש השלכות על איכות חיי הילד ומשפחתו. היא משפיעה לרעה על מצבו הרגשי של הילד. מעקב ארוך טווח הראה ששליש מהילדים הסובלים מעצירות ימשיך לסבול מהבעיה למרות טיפול הולם. התלכלכות לא רצונית (בריחת צואה לתחתונים) מהווה את אחד הסיבוכים "הלא נעימים" ביותר של עצירות כרונית, ולכן ארחיב מעט את הדיבור עליה.

ההתמודדות עם התלכלכות

בשלב ראשון, גם ההורים וגם הילד זקוקים להסבר ממצה על התופעה הבלתי רצונית של ההתלכלכות. התכווצויות הרקטום המתרחשות כל הזמן, אפילו בעצירות, גורמות להרפיה זמנית של הסוגר הפנימי. התוצאה היא דליפת נוזלים או איבוד צואה רכה בצורה לא רצונית.

שלבי הטיפול

• ניקוי הרקטום מתוכנו ע"י חוקן.
• כלכלה עשירת סיבים.
• מנת החזקה תרופתית של חומר אוסמוטי כמו PEG או לקטולוזה.
• ישיבה נכונה בשירותים למשך זמן מספיק, בניסיון לדפקציה – כל בוקר.
• חיזוקים מעודדי הצלחה.
• טיפול תמיכתי ע"י פסיכולוג או עובדת סוציאלית.

סיכום

• עצירות פונקציונאלית בילדים שכיחה אך ניתנת לטיפול ולמניעה במאמץ משותף של הילד, ההורים והצוות המטפל.
• האבחנה דורשת אנמנזה רחבה, בדיקה פיזיקלית ולרוב גם רקטאלית, אך עדיף להימנע מצילום בטן ריק או משליחה למיון.
• תזונה עשירת תאית, הימנעות מאוכל משרה עצירות ופעילות גופנית – חשובים למניעה וטיפול בעצירות.
• מחקר מטא-אנליזה הצביע על כך שמתן פומי של תכשיר PEG הוא תרופת הבחירה בעצירות פונקציונאלית בקרב ילדים.
• מגוון טיפולים אלטרנטיביים דווחו בספרות, אך עד כה לא הוכחה יעילותם מבחינה מדעית.

הכותב הוא מומחה לרפואת ילדים, למחלות דרכי עיכול ותזונת ילדים ולגסטרואנטרולוגיית מבוגרים. הערות או שאלות ניתן להפנות למערכת, או אישית לכותב בטלפון: 04-8250527.

לראש העמוד »

References

1. Clayden G and Wright A. Constipation and incontinence in childhood: two sides of the same coin? Arch Dis Child. 2007;92:472-4.
2. van den Berg MM et al. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:2401-9.
3. Liem O et al. Novel and alternative therapies for childhood constipation. Curr Gastroenterol Rep. 2007;9:214-8.
4. Reid H and Bahar RJ. Treatment of encopresis and chronic constipation in young children: clinical results from interactive parent-child guidance. Clin Pediatr (Phila). 2006;45:157-64.
5. Pijpers MA et al Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child. 2009;94:117-31.
6. Biggs WS and Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Am Fam Physician. 2006;73:469-77.
7. Clinical Practice Guideline. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 ;43:e1-13.
8. Plunkett A et al. Management of chronic functional constipation in childhood. Paediatr Drugs. 2007;9:33-46.